为保障与维护患方在患者诊疗过程中的知情权与选择权，特制定本制度。

一、知情同意是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。

二、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

（三）告知对象

1、告知的对象应当是患者本人或患者监护人。

2、在医疗活动中，因实施保护性医疗措施等不宜向患者说明情况的，其知情同意权由患者监护人代为行使。

3、患者病情危急，需要进行抢救时，在患者监护人或其法定代理人无法及时到场的情况下，应告知医务部负责人或者行政值班人员。

（四）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、检验检查、麻醉、发药与服药、注射、膳食、休息与活动、出院复查等。

（五）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者监护人反复多次告知。

三、知情同意告知的时机和内容

（一）患者入院前告知

1、门诊医师应向患者或监护人告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病区床位情况等；

2、 分诊护士应告知办理住院的流程、病区的位置等。

（二）患者入院时告知

1、患者办理住院手续时，住院处应向患方提供“入院须知”；

2、患者入院后，由值班护士接待患者，向患方介绍该病区的环境、医务人员情况；

3、主管医师及时向患方作自我介绍，详细询问病情，并对患者进行详细检查后，告知患方：初步诊断，需要做的检查，以及初步的治疗方案；如有多种替代治疗方案，应向患方讲明，供患方选择。

4、应注意告知患者或家属应予配合及注意的有关事项。

（三）治疗过程中的告知

1、治疗过程中的常规告知

（1）告知患者所患疾病的发展概况及现时所处的进程；

（2）告知患者诊断和治疗方案，以及治疗方案可能发生的不良后果。

（3）告知患者所患疾病的诊断或暂不能确定的诊断，及相应的根据；

（4）拟采取治疗措施(包括药物治疗及其他治疗)的近期和远期后果。包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及能够预测的其他后果；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明各种措施的不同效果；

（5）如遇本院难以诊断、治疗的疾病，应及时向患者或家属说明，并提出转院诊治或邀请外院医师来院会诊、治疗的建议。

2、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者或家属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝作进一步的检查或不同意目前的治疗方案，医师应将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知的内容记入《医患沟通记录单》中，患方书面表达意见，医患双方共同签字。

3、病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或值班医师（必要时上级医师）应及时告知患方，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，争取患方理解，同时将告知的内容记入《医患沟通记录单》中，患方书面表达意见，医患双方共同签字。

（四）可替代的诊疗方案的告知。

医师不仅应告知患方检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：

1、有无可替换的医疗措施；

2、可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围；

3、可替代医疗措施的治疗效果，有效程度；

4、可替代医疗措施可能引起的并发症及意外；

5、不采取此替代医疗措施的理由。

（五） 改变治疗方案的告知

1、患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患方告知，并解释改变的依据与理由，征得患方的同意，并记录在案；

2、改变治疗方案的告知须由主治及以上职称医师进行。

（六）费用告知

诊断和治疗所要付出的费用，特别是医疗保险的自费项目。如存在多种治疗方案，要同时说明不同方案费用的差异。

（七）实验性临床医疗的告知

在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前，主管医师应向患方告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患方的同意，签署知情同意书后方可开展。

四、知情同意告知的方法

（一）对患者或家属的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他情况，也应如实地向患者或家属说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知，不真实的告知。

（二）要向患者及家属说明，由于医学的局限性以及个体病情发展的不可预知性，医师的告知不可能是绝对无误的。

（三）对患方的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。

（四）对患方的告知，应当尽可能详尽、条理，鼓励患方提出自己的疑惑，尽可能地解答患方的质疑，在双向交谈中完成对患方的告知。

（五）对患方的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。

（六）对于某些能够表达本人意愿，但执意授权子女代为表达自己意愿的老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与患者的健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向他们做出解释。患方不能接受时，按本章2.6“知情不同意”的相关内容知情。

（七）某些不能表达本人意愿且亲属众多的患者，可要求他们确定一名家属履行知情同意权；当众多亲属存在分歧时，要求亲属之间达成一致意见，履行知情同意权。

（八）对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师的治疗决策时，医师应耐心地向他们说明其后果。

（九）对患方的告知谈话，一般的入院、诊疗事项由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主治医师及以上人员进行；危重、疑难由副主任医师及以上人员进行，必要时病区（副）主任参加；有医疗纠纷的告知谈话要有医务部人员参加。

五、知情同意签字制度

（一）患者知情同意书的签署，是患者或监护者（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意愿表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为的告知义务和医务人员的关注义务。

（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：

1、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；

5、对死因有异议需尸检；

6、患者病情危重；

7、其他需要知情告知的事项。

（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应证、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患方陈述、患方签名、日期时间、医师签名等内容。

六、知情不同意的处理

（一）知情不同意，是指患者、患者家属或其他法定代理人，在充分知情的情况下不同意医方对疾病的诊断或提出的治疗方案，拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续的行为。

（二）知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。包括诊断方法、治疗方法、用药选择、费用等方面的不同意。

（三）对患者或其家属提出的各方面不同意见，医师在综合分析医方的意见和患者、家属提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向患方耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医师的意见。如患方仍坚持己见，则应分别按不同情况予以处置：

1、如患方出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受患方意见，修改原有治疗方案。

2、患方出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患方的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。

3、患方从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊疗方案，要求转院治疗，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择。如在转院中可能出现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患方完善自动出院告知书、医患沟通记录等书面手续，并协助做好转院或其他手续。

4、对患方已明确表示的不同意，如患方的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者或其家属再次充分说明；对于仍坚持其意见者，须签署拒绝检查治疗的相关知情同意书。

5、所有不同意，都要明确记录在案，并在相应的知情同意书或病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认，以备查用。

七、知情同意与保密要求

（一）医护人员不向他人、媒体公开患者病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中的一切情况。

（二）因各种原因需拍摄患者的照片或录音时，均需事先征得患者或家属的书面同意。

（三）新闻媒体部门需了解患者情况时，征得患者或亲属同意后，由医务部、护理部予以协调。任何人不得擅自将患者的情况通报给新闻部门。

（四）除对患者实施诊疗活动的医务人员和质量监控人员可以查阅病历（案）外，其他任何人员如需查阅或复印、使用病案内的资料，必须按照原国家卫计委《医疗机构病历管理规定》，到病案室办理。

（五）患者对自己的病情依法享有隐私权。如果患者提出的保密内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利、或有违他人健康，则应向患者说明保密的不利影响，按国家有关法律、法规处理，如传染病患者应严格按照国家卫健委传染病上报的有关制度实行。

八、科室质量与安全管理小组、医务科、门诊部等对本制度落实情况进行监管，监管情况纳入科室和个人考核，对违反本规定者，一人次扣科室综合目标1分，由此引发的不良后果由科室及责任人承担。