2023年以来，天桥区医保局紧紧围绕全区“23155”工作体系，牢牢把握以人民为中心的发展思想，坚持做好城乡居民基本医保、特殊人群医疗救助、失能人员长期护理等多层次医疗保障政策落实，严抓医疗保障基金监管，确保医保各项利好政策落实落地，群众在医保领域的获得感幸福感不断提升。现将工作进展情况汇报如下：

一、以党的政治建设为统领，把牢方向之舵

（一）保持政治坚定，理论武装更加深化

坚持将党的政治建设摆在工作首位，严格落实“第一议题”制度，对习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和二十届二中全会精神及时反复学习，全年组织党组理论学习中心组开展集体学习13次。

（二）强化主题教育，实干担当更加奋勇

把巩固深化主题教育成果作为政治建设的首要任务来抓，扎实开展“解放思想提境界，创新突破争一流”学习讨论，深入学习贯彻党的二十大精神。依托每月主题党日规范开展学习教育、研讨交流、交纳党费，按照年初学习计划，充分利用“学习强国”、“灯塔--党建在线”、“山东干部网络学院”等网络平台丰富的学习内容和资源，线上线下相结合，灵活学习“灯塔大课堂”，适时开展自选动作，营造“比、学、赶、帮、超”的学习气氛浓厚，强化全体党员干部的率先垂范作用。

（三）打造特色党建，党建引领更有温度

坚持党建引领，牢固树立以人民为中心的理念，打造“幸福医保”特色党建品牌。依托四级医保服务体系，实施“四让”工作法，打造“15分钟医保宣传服务圈”，实行综合柜台一窗办理，努力实现医保服务零距离，用实际行动提高党员服务基层的工作能力和水平。经过努力，区医保局连续4年荣获五星级党组织荣誉称号。

二、聚焦重点工作，彰显医保担当

（一）落实医保惠民政策

1.做好参保扩面工作。联合各街道、教体、税务、民政等部门开展医保参保全覆盖横向行动，深入新材料产业园区等企业聚集地，加大宣传力度，努力扩大基本医疗保障人群。在努力做好基本医保全覆盖基础上，深化商业补充医疗保险“齐鲁保”的产品宣传和参保力度，为基本医保再加保障。

2.做好特殊人群医疗救助。紧密对接农业农村局、民政局、残联、军人事务局等部门，动态管理济南市政府资助低保、特困等人员参保工作，2023年，全区政府资助人员参保免缴费认定5693人，全部在医保系统中予以标记，确保就诊时能够及时享受救助政策。严格落实重残、低保等困难群众的大病保险倾斜政策。做好医疗救助工作，通过制作医保政策宣传册，发放明白纸等方式大力宣传医保政策，提高政策知晓率。全年共救助11716人次，救助资金达331.43万元。

3.落实各项医保惠民政策。积极推进职工医保门诊共济保障改革、生育医疗费用支付改革，落实生育津贴支付政策、落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药报销政策，支持中医药发展政策，做好51种门慢病种患者的鉴定审核工作，共审核门诊慢特病申请9327人次，审核通过8424人次。

4.落实失能人员长期护理保险政策。自2023年长期护理保险工作正式下放我区以来，逐步实现机构合理布局、满足居民需求。目前我区共有长护定点机构40家，基本满足辖区居民需求。合理调整家护服务项目、简化失能人员申请长护待遇流程，做好护理员持证上岗和定期培训等，不断提升长护服务能力。每季度对长护机构开展常规考核，对违规机构及时约谈提醒，限期整改，依规处理。2023年共约谈长护机构20家，终止协议4家，暂停新增业务15家，下发整改通知书21家，扣除履约保证金8家。

（二）提高医保经办水平

1.严格审核拨付定点医疗机构医保费用。组织专业人员、特聘专家等组成医保基金审核小组，对参保人在我区区级管理的二级及二级以下定点医疗机构发生的住院、门诊等费用进行审核，及时扣除不符合规定费用，全年共拨付医疗机构各类医保费用约58138.82万元，其中居民医保约3877.74万元、职工医保约54261.08万元；办理参保人现金报销约901.11万元，其中居民参保人约129.62万元，职工参保人约771.49万元。同时做好新冠患者个人负担费用审核工作，共审核2022年7月-2023年3月7447人次就诊新冠患者的医保支付费用、医保支付比例、参保人员类型等相关数据。

2.完善优化我区医保经办服务体系。建立起区医保服务大厅、街道医保工作站（含14家街道便民中心工作站、1家企业医保工作站、2家药店医保工作站、8家医疗机构工作站，共25家），村居社区医保工作点（共201个，配201名医保协理员）三级医保经办服务体系，及时宣传医保服务政策，为居民就近办理医保服务，努力实现医保服务零距离。同时，选拔业务精英组成“医保明白人”宣传队伍进机关、进企业、进社区宣讲医保政策，擦亮“幸福医保”品牌，得到全区上下一致好评，在行风建设评议工作中，名次大幅提升，位列全区前十名。同时利用“12345”服务热线、公开服务电话，及时进行政策解答，为参保群众解惑答疑，全年共接听市民热线10461件，接听群众电话及现场咨询共7万余件，满意率均为100%。

3.推进医保异地联网结算。从优化天桥营商环境出发，高点站位，全力推进医保异地就医结算，住院、普通门诊慢特病省内和跨省联网结算全面提标。截至目前，天桥区25家有住院功能的区级管理医疗机构已经全部实现异地就医结算，97家门诊统筹定点机构实现跨省及省内门统联网结算，65家门慢定点机构已实现跨省及省内门慢联网结算，对新纳入医保定点的医疗机构及时督促，持续推进异地就医结算联网工作。

4.做好药品和耗材集中招采工作，让医保基金更多惠及参保群众。组织辖区定点医药机构参加省药品采购联盟，实行药品、耗材集中带量采购，以量换价，大幅降低机构药品、耗材价格。2023年，共完成7个批次的药品与耗材集中带量采购的报量与分量工作，与此同时，及时完成定点医疗机构与药企货款的对账、上解工作。今年1-12月基本药物货款已在规定时间内与各基层医疗机构完成对账，向省公共资源交易中心上解药款金额8667.56万元。同时，做好医保基金与医药企业的直接结算工作，共完成医保基金与医药企业直接结算工作12次，审核集采发票13657张，结算金额1665.09万元。

（三）严格医保基金监管

高度重视医保基金宣传活动，利用医保基金监管集中宣传月，通过微信公众号、LED屏滚动播放宣传标语、张贴宣传月海报、深入街道、社区与群众面对面宣传医保政策等形式开展医保政策宣传，形成人人守护医保基金的良好氛围。同时，常态化开展全区500余家定点医药机构的检查，维持打击欺诈骗保的高压态势，及时发现处理医保基金使用中的违规现象。今年以来，共对5家定点医疗机构开展多部门联合检查，4家定点零售药店进行内部检查，常态化检查定点医药机构254家，约谈限期整改21家，追回违规资金1.98万元，扣除履约保证金3.6万元。对两起医疗机构提交假病历，且违规提交门慢鉴定申请事件，积极采取措施，有效防范基金流失。推广应用医保智能监控系统，加强日常监测，强化监测数据分析使用。

（四）提升医保经办服务能力

区医保局优化服务水平提升医保报销效率。一是推广网上报销途径。在督促各街道及时报送现金申报材料的同时，积极宣传推广网上现金报销途径，实现现金报销“零跑腿”。二是推进医保异地结算。针对辖区流动人口较多的实际情况，不断加强有关政策宣传，切实做好医保的异地就医结算工作，解决异地就医难题，确保医保费用异地结算切实落地落实。三是建立健全工作机制。从材料的收取、录入、审核、结算，落实责任到人，强化跟踪问效，积极协调报销中出现的慢点、堵点，全力保障在9个工作日内拨付到账，切实提高报销效率。