今年以来，区医保局在区委、区人民政府坚强领导下，聚焦维护医保基金安全高效运行“一条主线”，抓牢经办服务、基金监管“两个重点”，创新实施“五位一体”基金监管新模式，扎实推进全区医疗保障事业高质量发展。

一、待遇水平显著提升,多层次保障体系更加健全。一是参保扩面提质增效。全区参保总人数57.39万人，参保扩面工作成效显著，新生儿、少年儿童、老年人、灵活就业人员和成年居民等重点人群参保缴费率远超去年同期。2026年度居民医保集中征缴工作完成率99.43%，圆满完成任务。二是托底保障更加夯实。严格落实重残、低保等困难群众大病保险倾斜政策，年度拨付医疗救助资金1087.30万元，救助困难群众3.01万人次。三是长护险工作稳步推进。今年以来考核长护机构110家（次），协议处理机构11家（次），机构管理日益规范。现有长护险定点服务机构37家，惠及3405名失能人员。四是政策红利精准直达。全年拨付周转金2270万元，及时缓解定点医疗机构资金运转压力。压缩门诊慢特病审核流程，审核门慢待遇14060人次，通过备案10953人次，就医报销更加便捷高效。

（二）行政执法利刃出鞘，擦亮“五位一体”基金监管品牌。一是监管模式创新突破。首创“政府主导、行业自律、社会监督、法治保障、技术监控”的“五位一体”基金监管新模式，典型经验获中国新时代党建新闻网、《济南改革》《济南政务信息（专报）》等平台推广。二是专项整治高压推进。深入开展群腐集中整治暨医保基金管理突出问题专项整治行动。对全区504家定点医药机构检查全覆盖，推动机构主动退回违规使用医保基金188.40万元。追回违规使用医保基金1601.77万元，扣除保证金35.45万元。全面核查上级下发疑点数据超万条，追回违规金额0.24万元，移交市场监管部门37家。行政立案6起、结案5起，并处罚金175.12万元，实现了“行政立案从无到有的突破，行政处罚从无到有的突破，追责问责从无到有的突破”，案件量与罚没金额创医保局建局以来历史性突破。三是共治局面初步形成。深化部门协作，牵头卫健、市场监管、税务等多部门开展各级各类检查稽核活动，包括联合检查、“双随机、一公开”检查、现场检查116次、线上稽核25家，高效办结上级转办件26件，打破医保监管“单打独斗”局面，形成“一处失信、部门共治”监管闭环。引入第三方专业力量，聘请第三方公司协助开展现场稽核。选聘8名社会监督员，推动监管向多元协同转变。设立医保基金举报奖励资金，激活群众监督动能。

（三）经办服务便民利民，推行“暖心医保”特色服务。一是经办质效持续优化。推行职工门慢变更全市通办，打破属地限制，办理职工门慢变更750件，含其他区县参保人门慢变更380件。聚焦解决群众急难愁盼问题，大厅医保窗口咨询量、业务量同比增长近10%，荣获“区政务服务优秀窗口”称号，“暖心医保”特色服务深入民心。二是队伍建设赋能增效。加强执法队伍建设，新增通过执法证考试3人，全年开展政治素养、纪法规定、政策业务等各类培训上百次，持续锻造政治过硬、本领过硬、作风过硬的医保铁军。面向14个街道、195个村（社区）、257家医疗机构、247家药店共约600余名基层医保经办服务人员，开展工作培训7次，建强政策明、流程清、业务精的基层“医保明白人”队伍。三是群众诉求直接化解。创新“一破解 两满意”热线工作法，办理12345热线工单5973件，服务过程满意率100%，办理结果满意率100%。四是政策宣传亮点频出。选取业务骨干组建“政策帮帮团”，结合老年人慢性病管理需求等热线问题，开展线上直播宣传、线下“医保服务进社区”等活动，打通服务“最后一公里”。经验信息在《天桥工作》《天桥政务信息》等区级平台刊登4篇。2025年荣获“全省医疗保障信息工作表现突出集体”荣誉称号。

（四）重点改革走深走实，“三医”协同成效凸显。一是两定机构规范管理。与全区504家定点医疗机构和定点药店全部签订门诊统筹协议，实现协议管理全覆盖。二是DRG支付改革持续推进。2025年审核结算医药机构联网医保费用共计8.92亿元，手工报销业务共计结算590.89万元、2192人次，运用智能监控系统实施全量审核，扣除不合理费用315.71万元，严防医保基金“跑冒滴漏”。三是药耗集采改革成效明显。全区24家公立基层医疗机构全面推行医保基金与医药企业直接结算及省药械集中采购平台药款结算，年度结算2884.6万元，创历史新高，在确保带量采购降价惠民的同时，有效缩短企业回款周期。严格药品价格治理，对25家违规定点医药机构下发提醒告知函，实现保质量、稳价格、促产业。