药山街道办事处社区卫生服务中心家庭医生服务内容、责任医生、服务区域
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药山街道办事处社区卫生服务中心
责任区域划分
为进一步促进家庭医生签约服务工作的全面落实，提高公共卫生服务质量和效率，更好地为社区居民服务。济南市天桥区药山路街道办事处药山社区卫生服务中心特将基本公共卫生服务区域按照家庭医生为核心的团队划分为相应的责任区域，责任到每个团队，每个人，划分如下：
一、社区的基本情况：
我社区由药山路街道办事处管辖，药山路街道办事处位于天桥区的北部，包含大鲁社区、小鲁社区、王炉社区、大魏社区、新徐社区、张庄社区、太平社区、黄岗社区、北辛社区、乐安社区、丁庄社区，服务人口25200人的社区卫生服务工作。
二、建立家庭医生团队：
姓名 | 性别 | 身份证 | 职称 | 电话 | 团队负责人 | |
团队1 | 梁擂 | 男 | 370112********0031 | 主治医师 | 15244183723 | 梁擂 |
孟雨 | 女 | 370881********2522 | 护师 | 13065063329 | 梁擂 | |
李建珍 | 女 | 370126********3129 | 护师 | 15254150695 | 梁擂 | |
团队2 | 高晓燕 | 女 | 370629********4385 | 主任医师 | 17615856135 | 高晓燕 |
赵秋红 | 女 | 370921********5446 | 主管护师 | 15275191169 | 高晓燕 | |
许彦冰 | 女 | 370983********6926 | 护士 | 18453881936 | 高晓燕 | |
团队3 | 于燕青 | 女 | 371083********501X | 副主任医师 | 18678875624 | 于燕青 |
宋茹月 | 女 | 371482********1124 | 护士 | 15269421896 | 于燕青 | |
团队4 | 周燕 | 女 | 371524********3626 | 医师 | 17563590297 | 周燕 |
张倩 | 女 | 370105********6529 | 护士 | 13658615709 | 周燕 | |
团队5 | 孙宗莲 | 女 | 370123********3866 | 主治医师 | 13793196518 | 孙宗莲 |
曹艳贞 | 女 | 370881********0024 | 主管护师 | 15269192108 | 孙宗莲 | |
团队6 | 钱可心 | 女 | 370103********0126 | 中医助理医师 | 19527453449 | 钱可心 |
付学姣 | 女 | 371521********1426 | 护师 | 15165039708 | 钱可心 | |
团队7 | 穆建叶 | 女 | 370503********1425 | 医师 | 15964018510 | 穆建叶 |
刘萌萌 | 女 | 371581********4121 | 护师 | 17864105120 | 穆建叶 |
三、基本公共卫生服务区域责任划分
大鲁社区、丁庄社区：家庭医生团队一：
家庭医师：梁擂
组员：孟雨 辛瑞
新徐社区、大魏社区：家庭医师团队二：
家庭医师：高晓燕 组员：赵秋红 许彦冰
王炉社区、北辛社区：家庭医师团队三：
家庭医师：于燕青
组员：宋茹月
小鲁社区、张庄社区：家庭医师团队四：
家庭医师：周燕
组员：张倩
黄岗社区： 家庭医师团队五：
家庭医师：孙宗莲
组员：曹艳贞
乐安社区： 家庭医师团队六：
家庭医师：钱可心
组员：付学姣
太平社区： 家庭医师团队六：
家庭医师：穆建叶
组员：刘萌萌
| 服务包 | 年收费（元） | 适宜 对象 | 服务项目 | 服务内容 | 年度服务次数 | |
| 基 础 包（A） | 0 | 本 辖 区 所 有 常 住 居 民 | 基本医疗服务 A1 | 医疗服务 | 提供社区常见病，多发病，慢性病的诊治及中医药健康管理指导，对慢病患者免费提供规范化用药指导，免除一般挂号费，免费测量血压。 | 不限 |
| 预约服务 | 提供家庭医生预约挂号服务，协助预约上级医院专家门诊、大型仪器设备检查。 | 不限 | ||||
| 出诊服务 | 为有需求、行动不便且病情稳定的签约居民提供出诊服务(不含诊疗费及材料费). | 1 | ||||
| 指导适宜就医途径 | 根据签约居民的病情需要，指导推荐适宜的就医途径。 | 不限 | ||||
| 双向转诊 | 与医联体历下区人民医院建立双向转诊关系，根据签约居民的病情及需要，及时联系上下转诊，优先门诊预约和住院绿色通道，联系床位，预约专家，开通双向转诊绿色通道。 | 不限 | ||||
| 健康管理服务 A2 | 建立居民健康档案 | 建立居民电子健康档案，为重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，并及时完善更新相关信息；签订家庭医生签约服务协议，发放联系卡，并及时完善更新相关信息，维护管理档案内容。 | 1 | |||
| 签约健康服务 | 在提供基本公共卫生服务的基础上，为签约居民免费增加一次血糖或心电图或尿常规检查，根据结果进行健康状况评估，分类管理，制定个性化健康管理方案。 | 1 | ||||
| 健康教育 | 为常见慢病免费提供健康教育处方。通过健康教育宣传栏、健康咨询活动及健康知识讲座等方式，主动开展个性化健康教育。享受二级、三级医院的健康教育讲座。 | ≧1 | ||||
| 免费提供避孕药具 | 为18-45岁有需求的居民免费提供避孕药具。 | — | ||||
| 基 本 公 共 卫 生 服 务 包 A3 | 高血压健康管理A3-1 | 1.延长处方：对病情稳定的高血压病患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.免费提供降压药物：在市级公布的免费基本药物范围内，根据需求，免费提供控制血压基本药物。 3.定期随访：根据血压监测情况对高血压患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 5.测血压：免费对患者测血压 6.测血糖：每年免费测一次血糖 | ≧4 | |||
| 糖尿病健康管理 A3-2 | 1.延长处方：对病情稳定的糖尿病患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.免费提供降糖药物：在市级公布的免费基本药物范围内，根据需求，免费提供控制血糖基本药物。 3.定期随访：根据血压监测情况对糖尿病患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 5.测血压：免费对患者测血压 6.测血糖：每年免费测4次血糖 | ≧4 | ||||
| 老年人健康管理A3-3 | 1、健康管理：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估，体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等）辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查）和健康指导（告知评价结果并进行相应健康指导） 2、中医药健康管理：根据体质判定标准进行中医药体质辨识，并根据不同体质进行相应的中医药保健指导。 3、老年人自理能力评估 4.家庭巡诊：在双方同意且可行的前提下，为有需求的65岁及以上老年人提供入户随访服务，开展健康监测管理和健康指导。 5、出诊服务：在政策支持下，为有需求且行动不便的签约居民提供出诊服务(不含诊疗费及材料费)。 | ≧1 | ||||
| 0-6岁儿童健康管理A3-4 | 1.预防接种：为辖区内0～6岁儿童提供预防接种管理。 2.新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。根据访视情况，提供黄疸检测服务，可根据需要提供新生儿脐部护理服务(不含材料费)。 3.新生儿满月健康管理。 新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，进行随访。 4.婴幼儿健康管理。 分别在3、6、8、≤12、18、24、30、36月龄预防接种时进行随访服务。在6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、≤12、24、36月龄时进行1次听力筛查。 5.学龄前儿童健康管理。 为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务，包括询问膳食、患病情况，进行体格检查、发育评估、血常规和视力筛查，进行健康指导。 6.中医药管理：0-36月儿童中医体质辨识及中医调养指导。 7.出诊服务：在政策支持下，为有需求且行动不便的签约儿童提供出诊服务(不含诊疗费及材料费)。 | ≧6 | ||||
| 孕产妇健康管理A3-5 | 在享有基础包的基础上： 1.孕早期健康管理。孕13周前建立《母子健康手册》，进行第1次产前随访，进行孕早期健康教育和指导。 2.孕中期健康管理。孕16-20周、21-24周各进行一次健康教育和指导。 3.孕晚期健康管理。孕28-36周、37-40周各进行一次健康教育和指导。 4.产后访视。出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。 5.产后42天健康检查。为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。对产妇应进行保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴儿营养等方面的指导。 | ≧2 | ||||
| 肺结核患者健康管理A3-6 | 1.推介转诊：对辖区内前来就诊居民有肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”一周内进行电话随访。 2.随访：接到上级机构的通知单后，要在72小时内访视患者。 3.督导服药、用药指导和评估。 | ≧4 | ||||
| 严重精神障碍患者健康管理A3-7 | 1.信息管理：由家属或原承担诊疗任务的专业医疗机构提供疾病诊疗相关信息后，我机构将患者纳入管理。 2.随访评估：进行一次全面评估，对被管理患者每年至少随访4次，并进行危险评估 3.分类干预：根据具体类型进行相对应的随访及指导。 4.健康体检：在患者病情许可的情况下，征得本人或监护人同意后，每年进行一次健康体检，与随访相结合 | ≧4 | ||||
| 残疾人健康管理A3-8 | 1.健康管理：信息管理、随访评估、分类干预、健康体检。 2.转诊服务：根据病情，为需要转介到专业康复机构的签约残疾人提供转介转诊服务。 3.出诊服务：在政策支持下，为有需求且行动不便的签约残疾人提供出诊服务(不含出诊费、诊疗费及材料费)。 4.建立康复档案：为有康复需求的残疾人建立精准康复档案。 5.康复咨询和心理指导：根据病情需要，为残疾人及家属提供康复咨询和心理指导服务。 6、 给予支持性康复服务或精准性康复服务。 | ≧4 | ||||
| 低保人群A3-9 | 1.在政策支持下，为低保人群提供体格检查、辅助检查、结果反馈和指导服务。 2.为低保妇女优先安排“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）免费筛查。 3.低保人群中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类疾病的患者按照各类人群的服务包执行。 | ≧1 | ||||
| 特殊计生家庭 A3-10 | 1.在政策支持下，为35岁及以上特殊家庭成员提供体格检查、辅助检查、结果反馈和指导服务。 2.为计划生育特殊家庭签约妇女优先安排“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）免费筛查。 | ≧1 | ||||
| 脑血管病A3-11 | 1.延长处方：对病情稳定的脑血管病患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.提供脑血管病健康教育处方 3.定期随访：根据体检情况对脑血管患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 | ≧1 | ||||
| 冠心病A3-12 | 1.延长处方：对病情稳定的冠心病患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.免费提供药物：在市级公布的免费基本药物范围内，根据需求，免费提供改善心脏功能的基本药物。 3.定期随访：每年免费做心电图1次，根据心电图测情况对冠心病患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 5.提供冠心病健康教育处方 | ≧1 | ||||
| 重型老年慢性支气管炎A3-13 | 1.延长处方：对病情稳定的老慢支患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.提供重型老年慢性支气管炎健康教育处方 3.定期随访：根据体检情况对老慢支患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 | ≧1 | ||||
| 慢阻肺A3-4 | 1.延长处方：对病情稳定的慢阻肺患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.提供慢阻肺健康教育处方 3.定期随访：根据体检情况对慢阻肺患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 ，结果反馈及指导 | ≧1 | ||||
| 骨关节炎A3-15 | 1.延长处方：对病情稳定的骨关节炎病患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.提供骨关节炎健康教育处方。 3.定期随访：根据体检情况对骨关节炎患者进行评估，定期随访. 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检 | ≧4 | ||||
| 类风湿关节炎 A3-16 | 1.延长处方：对病情稳定的类风湿关节炎患者，处方药量最多一次可开具1个月药量。 2.提供类风湿关节炎健康教育处方 3.定期随访：根据体检情况对类风湿关节炎患者进行评估，定期随访。 4.健康体检：每年免费进行一次基础体检，结果反馈及指导。 | ≧4 | ||||
| 初级包（B） | 75元（个人负担20元） | 济南市城镇职工医保参保者 | 健康管理B1 | 在享受基础包的基础上： 1.对已签约居民，每年提供1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)、 2.对已签约结核病患者每年提供一次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖)，1次胸片； 3、对已签约的孕产妇、提供一次B超、产后访视和母乳喂养问题咨询。 | 1 | |
| 47元（个人负担20元） | 济南市城镇居民医保参保者 | 健康管理B2 | 在享受基础包的基础上： 1.对已签约居民，每年提供1次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖) 2.对已签约结核病患者每年提供一次血生化检查(肝功、肾功、血脂、血糖),1次胸片； 3、对已签约的孕产妇、提供一次B超、产后访视和母乳喂养问题咨询 4、对已签约的0-3岁儿童，免费提供一次新生儿黄疸检测。 | 1 | ||
| 个性包（C) | 0 | 历下区户籍孕产妇或40岁以上居民 | 历下区民生工程 | 在享有基础包的基础上： 1、60周岁以上居民免费筛查视力、眼压、裂隙灯、眼底照相，对符合治疗指征的糖尿病视网膜病变患者，免费进行激光治理；符合白内障手术指征患者，免费进行手术治疗。 2、45-70岁居民免费甲状腺、乳腺彩超检查。 3、45-70岁居民免费胃镜肠镜检查。 4、45-70岁居民免费肺CT检查。 5、签约的户籍居民符合条件的可免费预约一次孕中期唐氏筛查。 | 1 | |
| 个性包(D) | 200元（免费） | 残 疾 人 | 支持性康复服务D1 | 在享受基础包服务的基础上： 1.康复功能评估：根据病情需要，为签约残疾人每年提供至少三次健康筛查评估、康复功能评估服务 2.居家康复指导：每年进行三次门诊/入户随访、进行健康指导。在政策支持下，根据残疾类型及病情需要，可提供居家康复指导。 3.查体服务：每年提供一次体格检查，血常规、尿常规、血生化（血糖、血脂、肝肾功）检验及1次心电图检查并给予健康状况评估及指导。 4.健康教育：康复知识培训、心理辅导、健康咨询与指导等服务。每年至少培训两次，每次不少于一小时 | ≧2 | |
| 600元（免费） | “社区+家庭”个性化精准康复D2 | 在享有基础包的基础上： 1.进行健康评估，根据评估结果推荐选择适配基本型假肢、矫形器、支具等辅助器具并提供指导； 根据评估结果推荐选择适配轮椅、助行器具、坐姿椅、站立架等 2.辅助器具并提供使用指导。 3.进行功能评估（含运动功能、语言、日常生活、社会参与能力等）；康复训练，包括维持关节活跃度、增强肌力，语言训练，日常生活能力训练，社会参与能力训练等。根据评估结果和康复意愿、向家庭成员配合、诊断明确的持证残疾人提供社区康复训练，根据评估情况制定训练计划确定训练内容，每月一次，每次训练两小时，训练时间为三个月。 4.健康教育：康复知识培训，心理辅导，健康咨询与指导等服务。每年至少培训两次，每次不少于一小时。 | ≧2 | |||
- 一审： 钱可心
- 二审： 孟雨
- 三审： 梁擂
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