济南市天桥区人民政府办公室

关于印发天桥区2014年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知

济天政办发〔2013〕54号

各镇人民政府、区政府有关部门：

《天桥区2014年度新型农村合作医疗制度实施方案》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2013年12月2日

天桥区2014年度新型农村合作医疗制度

实施方案

第一章  总  则

　　第一条  根据济南市卫生局《关于明确2014年新农合个人筹资缴费标准的通知》（济卫新合发[2013]15号）、济南市卫生局《关于进一步做好2013年全市新农合工作的指导意见》（济卫新合发〔2012〕12号），结合天桥区2013年度新农合工作运行情况实际，特制定本实施方案。

　　第二条  全区新型农村合作医疗工作继续保持镇、村覆盖率100％，农民应参合、尽参合，参合率100％。

　　第三条  新型农村合作医疗工作实行“行政领导、统一筹资、征管分离、定额给付、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则。

第二章  组织机构

　　第四条  区政府统一组织领导，成立由有关部门组成的新型农村合作医疗工作领导小组，主要职责是：

　　（一）制定新型农村合作医疗制度管理办法；

　　（二）负责全区新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；

　　（三）确定年度收费办法、补偿标准和有关重大事项。

　　第五条  新型农村合作医疗领导小组下设办公室，作为新型农村合作医疗工作的经办机构，主要职责是：

　　（一）贯彻执行区新型农村合作医疗工作领导小组的决定；

　　（二）行使对新型农村合作医疗工作的日常指导与监督管理职责；

　　（三）负责组织新型农村合作医疗基金的征缴与管理；

　　（四）进行调查研究并定期向领导小组汇报工作。

　　第六条  各镇成立相应的领导小组，由镇政府有关部门组成，并下设办公室，工作职责是：

　　（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动落实等具体工作；

　　（二）负责辖区内的基金收缴；

　　（三）检查辖区内新型农村合作医疗制度的业务、监督、管理工作。

　　第七条  成立新型农村合作医疗工作监督委员会。由相关部门和各镇选派1－2名参合人员组成新型农村合作医疗工作监督委员会，主要职责是：

　　（一）对本区新型农村合作医疗基金的运行情况进行监督；

　　（二）征集参保人对新型农村合作医疗制度的意见和建议，并及时向区新型农村合作医疗领导小组通报；

　　（三）协助处理参保和补偿时发生的纠纷事件。

第三章  参合对象及管理

　　第八条  本区农业户籍的居民。

　　第九条  各镇及行政村负责新型农村合作医疗制度的宣传发动，协助新型农村合作医疗办公室发放、年审《合作医疗证》等工作。

　　第十条  各镇及行政村按照第八条要求确定参保人数，以家庭为单位按整户统一征缴基金，并由各镇按照新型农村合作医疗办公室提供的表格审核填写参保人员信息清单。

　　第十一条  各镇根据征缴标准收取基金，并在规定的时间内向区新型农村合作医疗基金专户划缴基金。

第四章  基金筹集标准征收

　　第十二条  基金筹集标准，每人每年400元。即：各级政府补助320元，个人交纳80元。

　　第十三条  设立新型农村合作医疗风险基金。风险基金按照每年筹集的医疗基金总额的3％提取，风险基金达到筹集医疗基金总额的10％，不再提取。风险基金动用后，及时补充，保持应有规模。

　　第十四条  新型农村合作医疗基金个人部分，由各镇以家庭为单位按整户征收；优抚人员、五保户、低保户个人缴纳部分由区政府承担。

　　第十五条  基金征收时，由收费单位向缴费人出具专用票据。基金征收后，各镇新型农村合作医疗办公室按照年度参合人员花名册统一打印《合作医疗证》。

　　第十六条  在基金收取管理中，实行基金收取限期制度，即每年12月31日为截止收取期限，保障期为次年1月1日0时至12月31日24时。收费单位在12月31日前统一交区新型农村合作医疗专户。

第五章  基金管理

　　第十七条  新型农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，实行收支两条线管理，专款专用。

　　第十八条  新型农村合作医疗基金接受区财政局、审计局和新型农村合作医疗监督委员会的监督，实行每年一次审计制度，严禁任何单位和个人挤占、挪用基金。

第六章  补偿范围及标准

　　第十九条  补偿范围：新型农村合作医疗基金补偿只限于参保人本人在保障期间所支出的且符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》（2009版）、《山东省新型农村合作医疗诊疗项目》范围内的医疗费用。国家、省确定的基本药物目录全部纳入新农合报销范围。将治疗血友病所需的凝血因子Ⅷ浓缩物（抗血友病球蛋白，AHG）、重组人凝血因子Ⅷ（rhFⅧ）制品、冷沉淀、凝血酶原复合物（PCC）、重组人活化凝血因子Ⅶ（rhFⅦa）制品、新鲜冷冻血浆（FFP）等6种常用的凝血因子制品纳入新农合补偿范围，国产制品个人先自付10%，进口制品先自付30%。在省、市、区级定点医疗机构住院基本药物报销比例提高五个百分点。在保障年度内参保人累计获得补偿金额最高为人民币20万元。

　　实行住院统筹加门诊统筹模式。门诊统筹基金（含慢性病等大病补偿基金）占当年统筹金额的比例不高于30%。门诊统筹只在新农合定点的乡和村级医疗机构开展（慢性病及特殊病种大额门诊除外）, 对个人年度内不设置起付线和封顶线。实行以定点乡级医疗机构为单位的总额预付制（包括门诊及住院）。预付总额包括药品费用和治疗费用，要引导参合农民在村卫生室就医，使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。乡级医疗机构和实施基本药物制度的定点村级医疗机构一般诊疗费报销比例按相关文件规定执行。

　　第二十条  补偿标准

　　（一）门诊补偿

　　1、门诊统筹：

　　门诊在村新型农村合作医疗定点卫生室、镇卫生院就诊，按医药费总额的50％补偿。

　　2、慢病及特殊病种门诊补偿：

　　（1）特殊病种

　　包括恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、高血压病Ⅲ期、重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性精神病、双向障碍、偏执性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍等6种疾病）、伴并发症的糖尿病，系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症等15种。

　　（2）特殊病种鉴定

　　特殊病种需持有市级及以上公立定点医疗机构出具的诊断证明，重性精神病需有市级及以上定点精神病专科医院诊断证明。

　　参合血友病患者，按照山东省卫生厅《关于参加新型农村合作医疗的血友病患者诊治报销有关问题的通知》要求，经山东省血友病诊疗中心确诊并确定治疗方案后，持方案在省内县及县级以上新农合定点医疗机构治疗期间发生的补偿范围内的门诊及住院费用，按70%比例补偿。补偿时需携带山东省血友病诊疗中心确定的治疗方案、处方、发票等材料。

　　（3）补偿标准

　　纳入大额门诊补偿不设起付线，在区级及以上定点医疗机构门诊就诊政策范围内该病种药品费用可享门诊补偿比例即50%，实行年度累计限额封顶：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血门诊补偿5000元；冠心病（非隐匿型）、急性脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症、高血压病Ⅲ期、重性精神病、伴并发症的糖尿病门诊补偿1000元。补偿资金从乡级门诊总额预付基金中支出。补偿时需携带门诊病例、诊断证明、药费发票原件等材料。

　　（二）住院补偿

　　在镇卫生院住院，设报销起付线300元，起付线以上医药费补偿比例为90％；

　　在区级定点医疗机构住院，设报销起付线400元，政策范围内起付线以上医药费补偿比例为85％；

　　在市级定点医疗机构住院（单独签署服务协议的定点医疗机构除外），设报销起付线600元，政策范围内补偿比例为：2万元以下（含2万元）50%，2万元以上6万元以下（含6万元）60%，6万元以上65%；

　　在省级定点医疗机构住院，设报销起付线1000元，政策范围内补偿比例为：2万元以下（含2万元）40%，2万元以上6万元以下（含6万元）50%，6万元以上65%。

　　参合人员年度内在同一家定点医疗机构住院只扣除一次起付线。

　　（三）中医药补偿：在区、镇定点医疗机构就诊中医，中药饮片及中医适宜技术（针灸、推拿、拔罐、刮痧）政策范围内补偿比例参照门诊、住院补偿比例相应提高5％。

　　（四）妇女分娩定额补偿：农村孕产妇住院分娩属农村重大公共卫生服务项目，先执行专项补助，剩余部分再按照新农合规定给予定额补偿。凡妇女计划内在规定的定点医疗机构住院分娩的，定额补偿600元（计划外分娩不予补偿）。符合计划生育政策并已经接受婚检的新农合参合人员，在规定的各新农合定点医疗机构住院分娩后，凭婚检记录等证明材料原件及复印件（复印件留档保存），在新农合定额补助的基础上，再增加补助200元。病理性产科的住院分娩按照疾病住院补偿标准给予补偿。

　　（五）2014年度内出生的儿童，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。补偿时需提供户口本、患儿父母身份证、合作医疗IC卡（合作医疗证）、出院结算单原件、出生医学证明和计划生育证明等原件及复印件等材料。

　　（六）因生产、生活造成的意外伤害住院，区、乡级医疗机构设报销起付线1000元，市级及以上定点医疗机构设报销起付线5000元，政策范围内医药费用补偿比例按同级医疗机构住院补偿比例执行。术后取钢板、骨钉需第二次住院治疗的，补偿标准按正常疾病标准执行。

　　（七）根据《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》鲁卫农卫发〔2012〕6号文的要求，继续实行20类重大疾病医疗保险工作。如有调整按照省厅公布的实施方案执行。

　　（八）9项国家基本医疗保障医疗康复项目纳入新农合报销范围，补偿封顶线为5000元。

　　（九）特别说明

　　1、需转诊省外新农合定点医疗机构就医的参合患者需有本省定点医疗机构建议转诊上级医疗机构救治的转诊证明，补偿比例按照省级医疗机构标准执行。

　　2、长期随子女在外地（济南市以外）居住的参合人员在居住地新农合定点医疗机构就医后，需填写《天桥区新农合异地居住人员定点医院申请表》（在各镇新农合办公室领取），补偿比例按照省级医疗机构标准执行。

　　3、因急症在异地（天桥区定点医疗机构以外）新农合定点医疗机构就诊的，需提供急诊证明。补偿比例按照省级医疗机构标准执行。

　　4、非上述三种情况，在异地（天桥区定点医疗机构以外）新农合定点医疗机构住院治疗的，医药费用补偿比例参照省级补偿比例降低50%标准执行。

　　（十）因患大病经合作医疗补助后个人负担医药费用过高，影响家庭基本生活的，按程序向当地民政部门申请给予适当的医疗救助。

　　第二十一条  参保人所支出的医疗费用属下列情形之一的，不予补偿：

　　（一）交通事故、医疗事故、职业病或第三者造成当事人意外伤害支出的医药费用。

　　（二）区以上定点医疗机构门诊（急诊）、观察室的医疗费用，健康检查费用。

　　（三）在非定点医疗机构支出的医疗费用。

　　（四）非医疗性个人服务项目的费用。

　　（五）自杀、斗殴、吸毒、酗酒等故意行为造成伤害所支出的医疗费用。

　　（六）计划免疫报偿范围内的传染病医疗费用。

　　（七）妇幼保健范围内的医疗保健费用，计划生育手术及并发症的医疗费用，不孕不育的诊疗费用。

　　（八）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、院外会诊费、转诊费（包括120和急救车费）、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包药费等。

　　（九）因生理缺陷而实施的整形、矫治费用。

　　（十）器官移植、输血、安装假肢、假眼、镶牙、医学美容等费用。

　　（十一）非疾病发生的医疗费用。

　　（十二）《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定不予补偿的项目。

第七章  定点医疗机构

　　第二十二条  参保人员原则上应在定点村卫生室门诊和本镇卫生院住院或门诊治疗。若因病情严重或医院条件限制，参保人可到以下定点医疗机构就诊（只限住院，门诊、急症观察医疗费用不予补偿，特殊病种大额门诊除外）：

　　区级（4家）：天桥人民医院、天桥第二人民医院；济南诚通医院、济南天志医院。

　　市级（45家）：济南市中心医院、济南市第一人民医院、济南市第二人民医院、济南市第三人民医院、济南市第四人民医院、济南市第五人民医院、济南市中医医院、济南市妇幼保健院、济南市儿童医院、济南市口腔医院、济南市传染病医院、济南市皮肤病防治院、济南医院、山东省交通医院、山东省警官总医院、济南市精神卫生中心、济南市民族医院、济南市明水眼科医院、山东省武警总队医院、山东中医药大学第二附属医院、济南市按摩医院、山东黄河河务局山东黄河医院。

　　济南市保法肿瘤医院、济南中德骨科医院、山东红十字眼科医院、济南真爱妇科医院、济南九龙泌尿专科医院、济南耳鼻喉眼科医院、济南乳腺病医院、济南肛泰肛肠医院、济南妇科医院、济南爱尔眼科医院、济南骨科医院、济南第一藏医院、济南泌尿专科医院、济南协和肝病医院、济南脉管炎医院、济南市106医院、济南五洲医院、济南中医风湿病医院、济南西京白癜风医院 、济南仁品耳鼻喉医院、济南周围血管病医院、济南股骨头医院、济南华夏医院。

　　省级（26家）：山东省立医院、山东省千佛山医院、山东中医药大学附属医院、山东省胸科医院、山东省肿瘤医院、山东省医学影像学研究所、山东施尔明眼科医院、中国人民解放军济南军区总医院、济南军区第四五六医院、济南军区心血管病医院（研究所）、山东大学齐鲁医院、山东大学第二医院、山东省立医院（西院）、潍坊医学院附属医院、滨州医学院附属医院、山东省皮肤病医院、山东省眼科医院、青岛眼科医院、山东省妇产医院、泰山医学院附属医院、山东省医学科学院附属医院、山东手足外科医院、山东省精神卫生中心、山东省血友病诊疗中心、山东省医学科学院第三附属医院、山东内分泌与代谢病医院。

第八章  补偿服务管理

　　第二十三条  参保人员在镇、村定点医疗机构的门诊及住院费用、实行即时结报，区以上住院费用实行月结报补偿（已开展即时结报的医疗机构除外）。补偿时，参保人须提供《合作医疗证》、户口簿、病历、正式单据（发票原件）、费用清单、出院小结等上述材料（参加商业保险者，须提供理赔通知单）。结报时间为每月15日，审核时间为10个工作日，支付补偿金为次月5日后，支付地点为各镇新型农村合作医疗办公室。

　　第二十四条  定点医疗机构及其医务人员、参保人员应严格遵守新型农村合作医疗制度有关规定，不得弄虚作假。违者严肃处理。

第九章  资料管理及收支公布

　　第二十五条  参保资料、补偿资料由各镇新型农村合作医疗办公室负责管理、归档，业务报表及有关文件通知，由区新型农村合作医疗办公室及时整理上报、归档；财务档案包括财务台帐、报表、凭证等，由财政局负责管理并每月进行整理装订和归档。

　　第二十六条  基金缴齐后，各镇、村公布参保人员名单、收缴金额；医疗费用补偿，新型农村合作医疗办公室通过各镇、村每月进行一次公布，有效接受群众监督。

第十章  附  则

　　第二十七条  本实施方案自公布之日起三十日后实施，济天政办发〔2012〕78号文件同时废止。

　　第二十八条  本实施方案由区卫生局负责解释。

　　抄送：区委办，区人大办，区政协办，区纪委，区人武部，

　　区法院，区检察院。

　　济南市天桥区人民政府办公室      2013年12月5日印发